תאריך פרטי המזמין שם פרטי * שם משפחה * מספר כרטיס קורא * פקולטה * - בחר - בית הספר לחינוך בית הספר לעבודה סוציאלית אחר מעמד - בחר - סטודנט לתואר ראשון סטודנט לתואר שני סטודנט לתואר שלישי פוסט-דוקטורנט סגל אקדמי סגל מנהלי אחר מספר טלפון סלולרי * כתובת דוא"ל * פרטי כתב העת או הספר שם המאמר/הפרק * מחבר המאמר/הפרק * שם כתב העת/הספר כרך מספר חוברת שנה עמודים מטרת שימוש * - בחר - מחקר ולימוד עצמי הוראה אחרבשליחת טופס זה, אני מצהיר/ה בזאת כי הפריט המבוקש נדרש על ידי למטרת מחקר או לימוד עצמי בלבד. לא אשתמש בעותק המבוקש למטרה אחרת או למטרה מסחרית, ולא אעביר אותו לאדם נוסף אלא אם הוא מעורב במחקר זה. אם אעשה שימוש אחר בעותק שספקתם לי, אהיה אחראי להפרה של זכויות יוצרים. שלח